FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Universitas Dharma Andalas

Nomor Registrasi Permohonan: ______
(Terisi oleh petugas)
I. Identitas Pemohon:

1. Nama Lengkap: __________________________
2. Alamat: _______________________________
3. Nomor Telepon/HP: ______________________
4. Email (jika ada): _______________________
5. Nomor KTP/SIM/Paspor: _________________
   II. Identitas Kuasa Pemohon (Jika Ada):
6. Nama Lengkap Kuasa: ______________________
7. Alamat Kuasa: ____________________________
8. Nomor Telepon/HP Kuasa: __________________
9. Surat Kuasa: (dilampirkan)
   ☐ Ya ☐ Tidak
   III. Rincian Informasi yang Dimohonkan:
   Jenis Informasi: ________________________________

Alasan Permohonan: ____________________________
Cara Mendapatkan Informasi:
☐ Melihat/Membaca/Mencatat
☐ Mendapatkan salinan hardcopy
☐ Mendapatkan salinan softcopy
IV. Cara Penyampaian Informasi:

1. ☐ Diambil langsung
2. ☐ Dikirim melalui pos
3. ☐ Dikirim melalui email
4. ☐ Lainnya: ______________
   V. Tanda Tangan Pemohon:

(________)
Tanggal: ___